Date :
Conducteur :
Numéro de Véhicule :
Nom du Passager :
Âge :
Adresse de Départ :
Adresse de Destination :
Assistance Nécessaire :
| Heure de Départ | Heure d’Arrivée | Temps de Trajet | Observations |
|---|---|---|---|
Contrôle de Sécurité Avant Départ :
Niveau de Carburant : Ok Non
Pression des Pneus : Ok Non
État des Freins : Ok Non
Équipements de Sécurité : Ok Non
Entretien du Véhicule :
Retards ou Changements :
Problèmes Rencontrés :
Remarques Générales :
Signature du Conducteur :
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Signature du Passager (si applicable) :
______________________
Contact pour Assistance :
Téléphone :
Email :