Fiche de Transport pour Personnes Âgées

Fiche de Transport pour Personnes Âgées

Informations Générales

Date :

Conducteur :

Numéro de Véhicule :

Informations sur le Passager

Nom du Passager :

Âge :

Adresse de Départ :

Adresse de Destination :

Assistance Nécessaire :

Détails du Trajet

Heure de Départ Heure d’Arrivée Temps de Trajet Observations

État du Véhicule

Contrôle de Sécurité Avant Départ :

Niveau de Carburant : Ok Non

Pression des Pneus : Ok Non

État des Freins : Ok Non

Équipements de Sécurité : Ok Non

Entretien du Véhicule :

Commentaires Additionnels

Retards ou Changements :

Problèmes Rencontrés :

Remarques Générales :

Signature du Conducteur :

______________________

Signature du Passager (si applicable) :

______________________

Contact pour Assistance :

Téléphone :

Email :